Ghi hình tuyến cận giáp: EANM clinical practice Guidelines 2021
BS Lương Đình Bính, GS.TS Mai Trọng Khoa, PGS.TS Phạm Cẩm Phương (Tổng hợp)
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
Tuyến cận giáp thông thường bao gồm 4 tuyến nhỏ nằm phía sau tuyến giáp có tác dụng điều chỉnh nồng độ calci máu thông qua hormon tuyến (PTH). Bệnh lý cường năng tuyến cận giáp là một bệnh nội tiết gây nên bởi sự cường năng của một hay nhiều tuyến cận giáp qua đó là tăng sản xuất hormon PTH gây giảm nồng độ calci máu và gây ra các triệu chứng liên quan.
Việc ghi hình tuyến cận giáp hiện nay đang là một thách thức với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nói chung đặc biệt là ghi hình chức năng của tuyến. Việc ghi hình càng trở nên khó khăn ở các trường hợp tuyến cận giáp lạc chỗ. Vai trò của ghi hình bằng các đồng vị phóng xạ giúp định vị được vị trí tuyến tổn thương qua đó giúp giảm thời gian phẫu thuật,giảm biến chứng và thời gian nằm viện, đẩy nhanh quá trình phục hồi của người bệnh.
Sau đây là Khuyến cáo mới nhất của EANM (Hiệp hội y học hạt nhân Châu Âu) về ghi hình tuyến cận giáp:
SPECT
Dược chất phóng xạ:
- Dược chất phóng xạ hướng tuyến giáp: bao gồm 99mTc-MIBI và 99mTc-tetrofosmin
+ 99mTc-MIBI: là dược chất phóng xạ thường được sử dụng nhất trong ghi hình tuyến giáp. Tỉ lệ hấp thu99mTc-MIBI trên một gam tuyến cận giáp cao hơn trên một gam tuyến giáp, đồng thời thời gian thải thuốc lại chậm hơn à ứng dụng ghi hình theo nguyên lý hai pha (dual phase). Trong một số trường hợp nếu ghi nhận tuyến giáp thải thuốc nhanh nên tiến hành ghi hình thêm một pha giữa pha sớm và pha muộn. Trong trường hợp tuyến giáp thải thuốc chậm, ghi hình subtraction sẽ đem lại thêm thông tin. Xạ hình 99mTc-MIBI SPECT/CTlà phương pháp tiêu chuẩn trong phát hiện cường năng tuyến cận giáp với tỉ lệ phát hiện 88%, với ưu thế phát hiện tổn thương đơn ổ hơn là tổn thương đa ổ.
Hình 1: Bệnh nhân nữ 43 tuổi cường tuyến cận giáp được ghi hình với 99mTc-MIBI cho thấy tuyến cận giáp bên trái tăng hoạt độ phóng xạ mạnh (mũi tên đỏ)
(Nguồn: Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai)
+ 99mTc-tetrofosmin:là một cation ưa mỡ có mặt trong nhu mô tuyến giáp và tuyến cận giáp. Tuy nhiênkhông có sự khác biệt thời gian thải thuốc giữa hai mô này cho nên DCPX nàyđược dùng
- Dược chất phóng xạ để ghi hình Subtraction:
+ 99mTc-pertechnetate:DCPX này được sử dụng trong ghi hình theo nguyên lý sử dụng hai đồng vị phóng xạ. Thường dùng kèm với 99mTc-tetrofosmin hoặc 99mTc-MIBI.Khi đó 99mTc-pertechnetate chỉ được hấp thu vào trong tế bào tuyến giáp, các 99mTc-tetrofosmin hoặc 99mTc-MIBI sẽ hấp thuvào cả tuyến giáp và tuyến cận giáp, từ đó giúp xác định được các tuyến cận giáp bị cường năng.
+ Na- 123I: với cơchế tương tự 99mTc-pertechnetate. Na-123I được sử dụngcùng với 99mTc-tetrofosmin hoặc 99mTc-MIBI để ghi hình tuyến cận giáp. Với ưu điểm cho hình ảnh tốt hơn nhưng có nhược điểm là giá thành đắt hơn và phải chờ thời gian 2 giờ từ khi tiêm đến khi ghi hình.
Lưu ý: sử dụng liều CT thấp nhất có thể khi ghi hình kết hợp giữa chụp cắt lớp phát xạ đơn photon (SPECT)với chụp cắt lớp vi tính (CT).
SPECT/CT chụp với 99mTc-MIBI tỏ ra vượt trội hơn ghi hình tĩnh (planar) hoặc SPECT và ghi hình hai phanhạy hơn ghi hình đơn pha, trong đó có ít nhất 01 pha quét từ vùng nền sọ đếnhết đáy tim.
PET/CT
Chụp cắt lớp phát xạ positron(PET/CT) với độ phân giải cao hơn giúp phát hiện các tuyến cận giáp có kíchthước nhỏ có thể không thấy được trên chụp SPECT/CT. Khuyến cáo sử dụng chươngtrình có độ nhạy cao nhất và các protocol dựng hình tối ưu để phát hiện tổn thương nhỏ (block sequential regularized expectation maximization[BSREM] thay vì sử dụng subset expectation maximization [OSEM]). Khi kết hợp giữa PET và CT, nên sử dụng liều CT thấp nhất có thể.
Trong trường hợp bất thường ởtuyến giáp, nên phân tích kết quả PET/CT cùng với xạ hình tuyến giáp (nếu có thể dùng đồng vị phóng xạ Na-123I). Việc này sẽ giúp phát hiện các nốt tổn thương trên PET/CT tương ứng với vị trí và mức độ chuyển hóa I-ốt của các nhân tuyến giáp.
Dược chất phóng xạ:
- 18F gắn với gốc choline: thường dùng 18F-FCH hoặc 18F-flurocholine.Cơ chế sử dụng gốc choline trong ghi hình tuyến cận giáp là chưa rõ ràng. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu cho thấy độ nhạy trong phát hiện tổn thương là 92-95%. Khi so sánh với 99mTc-MIBI SPECT/CT, ghi hình bằng PET/CT gắn choline cho độ phân giải cao hơn, quy trình thực hiện ngắn hơn đồng thời giảm được liều bức xạ cho bệnh nhân. Các DCPX này cũng dùng trong ghi hình bằng PET/MRI.
- 11C-CH:cho thấy sự hấp thu mạnh vào trong tế bào tuyến cận giáp cường năng. Ghi hình PET/CT với 11C-CH có thời gian ghi hình ngắn nhưng nhiều nhiễu hơn và giảm độ phân giải không gian khi so sánh với ghi hình bằng 18F.
- 11C-MET: trước đây việc ghi hình tuyến cận giáp bằng 11C-MET được sử dụng khi ghi hình với các DCPX khác âm tính. 11C-MET PET/CT có độ nhạy 77%,giá trị chẩn đoán dương tính 98% trong việc phát hiện các tuyến cận giáp cường năng.
Siêu âm vùng cổ
Thực hiện các mặt cắt ngang và dọc vùng cổ trước, giữa các động mạch cảnh chung và vùng nằm giữa ngã ba mạch cảnh và trung thất trên. Đặc biệt phải chú ý đến bờ sau tuyến giáp và vùng sau tuyến giáp.
Do một số lý do như giảm độ nhạy trong phát hiện các tuyến nhỏ hoặc trong bệnh đa tuyến, cũng như phụ thuộc vào người làm, nên siêu âm vùng cổ nên được kết hợp với xạ hình tuyến giáp.
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CT thường quy hạn chế trong việc phát hiện các tuyến cận giáp phì đại. 4D-CT bao gồm chụp CT thường quy 3 pha (pha trước tiêm,pha động mạch và pha tĩnh mạch) và pha thứ 4 là pha ngấm thuốc của tuyến theo thời gian. Mặc dù 4D-CT có thời gian ghi hình ngắn hơn và là một phương pháp đầy hứa hẹn trong việc phát hiện các tuyến nhỏ, lạc chỗ tuy nhiên độ phơi nhiễm tia xạ lại cao hơn và yêu cầu phải dùng thuốc cản quang chứa iod. Trong một nghiên cứu cho thấy liều bức xạ của 4D-CT gấp 57 lần liều bức xạ khi ghi hình bằng 99mTc-MIBI. 4D-CT
Chụp cộng hưởng từ
Hiện nay, cộng hưởng từ thường được dùng như là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh thứ hai. Đặc biệt phương pháp này lại không sử dụng tia bức xạ giúp giảm liều bức xạ cho bệnh nhân. Cộng hưởng từ kết hợp với PET (PET/MRI) mang lại triển vọng mới cho ghi hình các khối u cận giáp.
Chọc hút tế bào kim nhỏ
Do một số lý do như có thể gặp biến chứng và làm tăng thời gian phẫu thuật. Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) nên chỉ được thực hiện trong một số tình huống đặc biệt như đặc điểm siêu âm hoặc xạ hình không điển hình.
Chọc hút tế bào kim nhỏ không được khuyến cáo để phát hiện ung thư biểu mô tuyến giáp do sự kém nhạy trong phân biệt các tổ thương lành tính với tổn thương ác tính và có nguy cơ làm gieo rắc các tế bào ung thư ra xung quanh.
Kết luận
Mặc dù có sự phát triển mạnh mẽ trong công nghệ ghi hình các khối u tuy nhiên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường rất hạn chế trong việc phát hiện các tổn thương tuyến cận giáp phì đại hay u tuyến cận giáp. Các phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ vẫn đan glà phương pháp tiêu chuẩn trong ghi hình các bệnh lý của tuyến cận giáp.
Tài liệu tham khảo
1. Mai Trọng Khoa. Yhọc hạt nhân, sách dùng cho sau đại học.NXB Y học, 2012.
2. Mai TrọngKhoa. Ứng dụng kỹ thuật PET và PET/CTtrong ung thư. Nhà xuất bản y học, 2013.
3. Petranovic Ovcaricek P, Giovanella L, Carrio Gasset I, etal. The EANM practice guidelines for parathyroid imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2021 Apr 10. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00259-021-05334-y